Q1请问您的性别是?

男性

女性

Q2请问您的身高 CM,体重KG

Q3请输入您的年龄

Q1是否经历过以下事件？

排尿时有尿道烧灼感或疼痛

在性高潮（射精）后或性交时有疼痛或不适

以上都没有

Q2在下述部位有过疼痛或不适吗
？

会阴部

睾丸

阴茎头部（与排尿无关）

膀胱或耻骨区域

以上都没有

Q3疼痛感部位常发生吗
？

从未

少数几次

有时

多数时候

几乎总是

总是

Q4下列哪个数字最能描述疼痛或不适的“平均程度”（“0”表示无疼痛，依次递增到最严重的“10”
，表示可相像的最严重的疼痛）

0

2

4

6

8

10

Q5排尿结束后
，是否经常有排尿不尽感？

根本没有

5次中不足一次

少于一半次数

大约一半次数

超过一半次数

几乎总是

Q6在排尿两小时内，是否感到又要排尿
？

根本没有

5次中不足一次

少于一半次数

大约一半次数

超过一半次数

几乎总是

Q7患病后是否影响日常工作？

没有

几乎没有

有时

许多时间

Q8是否总是想到症状存在？

从未

几乎未

有时

许多时间

Q9在以后的日常生活中，如果这些症状总伴随着你，你的感觉怎么样？

快乐

大多数时候满意

满意和不满意都有

大多数时候不满意

不高兴

难受